您好！歡迎您參加我們的調查！為配合我省腫瘤防治工作的開展，我們組織了本次調查活動。本問卷采用匿名方式，所獲得的信息將嚴格保密，請您根據本人知曉的情況如實回答，謝謝您的合作！
一、問卷對象
二、性別
三、年齡
四、民族
五、文化程度
六、職業
七、家庭收入
八、信仰
九、診斷情況
十、治療情況
十一、近期飲食
一、飲食情況
二、睡 眠
三、運 動
四、日常壓力
五、飲酒情況
六、吸煙情況
一、工業
二、農業
三、電磁
四、水源
該量表用于測量您在照顧病人時所承受的壓力，請仔細閱讀每一個問題，然后根據自己的實際情況認真填寫，每個問題有5個答案，分別用0、1、2、3、4表示，從完全不同意到完全同意（完全不同意選0、不同意選 選1、不一定選2、同意選3、完全同意選4）。
一、我的病人需要我幫助他完成很多日程
二、我的病人依賴我
三、我必須持續不斷的關心我的病人
四、我必須幫助我的病人做很多基本的功能鍛煉
五、照顧我的病人過程中，我得不到片刻的休息時間
六、我覺得我的生活不成功
七、我希望能逃離現狀
八、我的社交生活受限
九、因為照顧我的病人，我感到自己越來越消沉
十、我期望我的生活中可以出現轉折點
十一、我得不到充分的睡眠
十二、我的健康開始出現問題
十三、照顧病人已是我的身體感到不舒服
十四、我的身體很累
十五、我不能像以往一樣融洽的和其他家人相處
十六、我照顧病人的努力得不到其他家庭成員的贊賞
十七、我不能像以往一樣好的完成工作
十八、我怨恨那些有能力幫忙卻不肯幫忙的親戚
十九、我為病人的行為感到很尷
二十、我為家人得這種病感到羞恥
二一、我怨恨我的病人
二二、當朋友來我家做客時，我感到不舒服
二三、病人對我造成的影響使我很生氣
二四、我的婚姻出現了問題